电子病历试点将打响新医改关键战役

年初，北京市宣布，从今年1月起，市级财政将出资2900万元，用5年时间完成全体居民电子病历和居民健康档案系统平台的建设。电子病历试点医院包括北京大学人民医院、北医三院、同仁医院、天坛医院、北京医院、中日友好医院、阜外医院、顺义区医院、大兴区医院等9家医院。

这一决策的背景是，2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。可见，电子病历的建设已被提到新医改的核心议程，其进程为业内人士所瞩目。

电子病历目标：提升医疗质量和医院管理质量

电子病历指的是患者在医院中接受的所有治疗信息，如诊断、生化检查、影像学检查、手术治疗、药物、出院情况等，而非狭义的纸质病历的电子化。

“从我的角度理解，电子病历不是单纯把手写的病历电子化，其内涵实质上是把医疗行为用信息化手段，建立标准化的管理机制，以帮助医院建立医疗质量管理新的模式，促进医疗精细化管理。” 天坛医院信息中心主任王韬表示，医疗行为作为医生一种相当个性化的行为，没有信息化手段之前很难进行管理。“以前只能管结果——即从结果进行分析评价，而电子病历让医疗行为更有章可循，把对结果的管理逐步转变为对过程的管理，从而保证医疗质量。”

王韬举了一个例子来说明电子病历与之前应用系统的区别。他说，天坛医院原有的库房物资管理系统用得本来也不错，但它只关注物资流。只要物资出库了，任务就算完成了。新的系统则通过条形码技术把所有过程关联起来，像物资的具体流向，使用者是谁，有无过期、款项是否收回等等信息一目了然，其关注点显然变成了过程管理。

同仁医院信息中心主任潘登对电子病历试点要达到的目标的理解是：把电子病历系统建设成以患者为中心的全医疗过程的数据记录，在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上，满足临床诊疗现场的信息需求，改善医生临床决策的综合信息平台，完整的临床数据集成、展现以及智能化应用。概括起来说就是：无纸化存储、一体化展现、智能化应用。“目前同仁医院处于无纸化存储和一体化展现的阶段。”

我们可以看到一些省市现阶段电子病历试点的一些具体目标，比如，以病人为中心，开展优质服务。这包括：预约挂号，双向转诊，诊疗过程全程关联，医保和新农合实时结算等。再如，以员工为中心，提高工作效率。这包括：检查、检验申请单电子化，会诊流程全面电子化，利用病人电子病历参与区域医疗系统，肿瘤、精神疾病、传染病自动申报等。此外，还包括以数据为依据提高科学管理水平，人员岗位管理自动化，统一的CA认证等目标。

当然，作为一个在全球范围内热议了数十年的公认的医疗信息化的方向，电子病历最终实现的目标不仅限于此。

在王韬眼中，电子病历的目标至少有五个：一、解决医疗文档的电子化；二、成为医院临床医生的信息集成平台，实现信息交换；三、通过信息的采集提升，形成数据库、知识库，服务临床和科研（目前老的电子病历都不具备这一功能）；四、通过电子病历建立医院质量控制体系，把医院现有关于医疗过程的管理制度落实，建立长效机制；五、在上述基础之上延伸扩展，和临床路径结合起来，实现对医生的绩效评价。

“上述目标天坛医院现在都在做，但都还没有做成熟。我在市场上还没有看到成熟的电子病历产品，也还没有一家医院能做到上述五个方面，包括国外也是这样。”王韬表示，在电子病历方面，“中国如果做得好、做得快的话，很可能能做到世界前列。”

与现有医院信息系统相依存、共成长

目前，北京地区大部分的三甲医院的信息化可以说都已建设到相当程度。因此，大家共同关心的一个问题是：电子病历的实施对现有的医院信息系统（包括管理信息系统和临床信息系统）有着什么样的影响？

潘登主任首先为我们阐述了电子病历和现有的医院管理信息系统的关系。他说：“从电子病历的角度来看医院管理信息系统，我们可以发现电子病历是以“患者”为中心，而医院管理信息系统是以“管理”为中心，侧重点和要求不同：从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从医院管理信息系统的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。而且，电子病历更注重与医学知识库、临床决策支持等系统的结合，是以知识为核心的系统，与以“信息”为核心的管理信息信息有显著区别。”

当然，电子病历系统不是一个独立于医院管理信息系统的新系统，因为病人信息来源于医院管理信息系统中的各个业务子系统中。比如：患者基本信息来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。而医院管理信息系统的医嘱信息等则来源于电子病历系统。因此，潘登认为，电子病历与医院管理信息系统相互依存，相互渗透，不可分割。

至于临床信息系统，潘登认为，其基础——临床数据即电子病历，而真正的临床信息系统必然是以电子病历为核心的。“电子病历不仅是一个记录本，还是一个信息高度集成的系统，电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化，医疗卫生行业的全面信息化。因此，它的实现是是一个长期的发展过程，尤其是它的发展很大程度上也依赖临床信息系统的发展。”

潘登说，临床信息系统是电子病历的的直接信息源。临床信息系统涉及到医生、护士和检查科室等与病人医疗相关的各个环节，包括医嘱处理、病程记录、检验、医学影像、监护和麻醉等多个不同的系统。这些系统在帮助医护人员完成业务工作的同时，充当病人信息收集者的角色。“临床信息系统和电子病历的关系就像绿叶和鲜花的关系，鲜花正因为有绿叶做衬托，才显得格外娇艳。因此电子病历建设需要完善的临床信息系统作为基础。”

但是，毕竟以前各个医院的信息系统并没有统一的目标、标准和规范，可以说在各做各的事，深度、广度也都不一样，这就为新的电子病历的实施与互联互通带来了一系列问题。王韬表示，以前的电子病历大多只是作为医生工作站的附属，没有作为平台。而今后医院信息化将以电子病历为中心，铺开来往下做，目标是做成一个集成的平台。“就目前的工作任务来说，应该属于过渡阶段，需要先把各种功能往现有的医院信息系统上转移，然后再考虑研发新的系统，相当于两条腿走路。”在这一过程中，去年2月卫生部颁发的《电子病历基本规范（试行）》将起到重要的指导作用。

挑战医院基础设施

电子病历是个人终生的医疗和健康记录，其实施要求医院建立与之相应的电子病历系统并且能够随时随地进行访问。这无疑对医院数据中心原有的网络、存储和计算性能都提出了新的要求和巨大挑战。

以医院存储系统为例，解放军总医院（301医院）计算机室主任薛万国认为，以电子病历为主导的应用，正在给现有存储系统带来五个挑战：

一是“存得下”。即电子病历客观上要求存储系统容量大幅度增加。特别是对于病人人满为患的大医院而言，要把所有病人的电子病历长期保存下来，对信息存储容量的需求是非常可观的。

二是“取得出”。即医院所存储的各种信息，要随时随地能够完整地取出来。而要保证所有信息都是完整无损的，就要求存储系统具备高可靠性。不能因为存储年限长了，出现数据丢失或残缺不全的问题。

三是存取速度快。通常医护人员的业务过程都非常紧张，这就要求与电子病历系统相关的数据存储过程必须快速高效。比如，医生在计算机上调阅影像时，最好把等待的时间控制在几秒钟之内，如果调一张片子要等上几分钟，医生肯定无法忍受，电子病历系统的应用效果势必大打折扣。

四是价格低。由于技术的进步和应用的普及，各种存储介质的成本仍在不断降低，但是，电子病历对于存储系统的快速增容压力，势必导致医院存储系统投资的快速上升。医院对于存储的投入，肯定是希望控制在自身可承受的范围内，并且要凸显相比以往纸介质存储病历的成本优势。

五是周期长。按照卫生行业的相关行政法规，病人的信息资料保留的周期要足够长，至少几十年。而按照全生命周期的居民健康档案的要求，一些基本数据要求保存更长的年限。

仅从存储系统来看任务就如此艰巨，可以想见，电子病历对整个医院信息系统现有基础设施和架构将会带来多么大的挑战。

中国卫生信息学会副会长李包罗教授指出，由于应用电子病历的医院越来越多，医院间电子病历的集成问题更加突出。病人信息分散在不同数据库、不同应用中，怎样集成很困难。

医院信息化资深专家、宣武医院尚邦治表示，实施电子病历，要实现集中临床管理数据，集中数据索引，要做到流程数据与结果数据分离，数据存储与数据注册分离，数据产生和数据浏览分离。医院信息系统的现有架构要进行变革，即要改变目前普遍应用的单一数据库架构。

“在实施改变信息系统架构时要有价值工程概念，可以结合IT技术产品更新周期进行架构改造升级，这样既改造了系统架构又使得费用增加不多。”尚邦治同样强调，电子病历不是一个一蹴而就的过程，要脚踏实地一步步来。